专家讲堂 | 陈春富教授：偏头痛的特异性药物治疗( 二 )

地坦类药物与曲坦类激动5-羟色胺1B/1D受体不同，其作用于三叉神经系统5-羟色胺1F受体且不会引起血管收缩，从而避免了血管不良反应。拉米地坦正在被开发为偏头痛急性治疗的药物，尤其针对具有心血管疾病的患者，或目前治疗反应较差的患者。拉米地坦具有较低的心血管系统不良反应率，但可能引起中枢不良反应，如头晕、嗜睡、疲劳和感觉异常。 2019年10月，美国FDA正式批准了Lasmiditan 50 mg和100 mg片剂用于成人有或无先兆偏头痛急性止痛治疗。
吉泮类药物可降低三叉神经血管系统活性，效果与曲坦类药物相似，但不引起血管收缩，没有曲坦类药物相关不良反应，主要被用于发作性偏头痛患者的治疗，适用于冠状动脉和周围血管病的患者。与曲坦类药物相比其具有更高的应用价值，但要密切关注其肝毒性，既往研究已公布偏头痛急性治疗试验的多种吉泮类药物，如Olcegepant、Telcagepant、Bl44370、MK3207等均因肝毒性而停止研究。目前研究最多且效果最好的是Ubrogepant和Rimggepant ，有望用于偏头痛的急性期治疗，尤其是不能服用曲坦类药物的患者。
Ubrogepant（MK-1602）最常见的不良反应主要为恶心和头晕，但小于2.5% ，无与治疗相关的肝损害。 75 mg Rimggepant可更快缓解头痛，最快可使头痛在15 min内缓解；药物相关的不良反应为恶心、头晕和尿路感染，无与治疗相关的肝损害。吉泮类药物与曲坦类药物相比，心血管疾病或病史不再是禁忌证。对冠心病患者进行临床试验显示出良好的耐受性。
2020年2月美国FDA批准CGRP受体抑制剂Nurtec ODT上市。这是第一款拥有快速口腔崩解片剂型的CGRP受体小分子拮抗剂。一片Nurtec ODT能够让患者在1 h内恢复正常功能，并且在很多患者中疗效持续长达48 h 。 Ⅲ期临床试验中， Rimegepant达到消除疼痛和最困扰患者症状的双重主要终点。 86%的患者在接受治疗后24 h内不需要接受其他补救疗法。患者服药后2 h ，无痛患者绝对差异值为7.6% ，无最困扰症状患者绝对差异值为12.4% 。
偏头痛早期止痛治疗的药物有小分子CGRP受体拮抗剂Gepant类药物和5-HT受体激动剂地坦类。美国FDA批准用于治疗急性偏头痛的口服吉泮类药物和地坦类药物有Ubrogepant、Rimegepant和Lasmiditan 。目前， 2类药物费用仍较高且应用不普遍，这些因素限制了其推广应用，临床中只能用于NSAID和曲普坦类药物治疗无效、有无法接受的不良反应或有曲普坦类药物禁忌证的患者。
5-HT受体激动剂药物——拉米地坦用药后可伴发驾驶能力下降和驾驶能力无法评估的情况。建议患者在服药后至少8 h内不要驾车，也不要操作机器，这就限制了拉米地坦的广泛应用。