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青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……( 四 )


  • 2019-01-05 评估狼疮可疑活动（24h尿蛋白定量0.42g/1.90L；补体C3:0.78g/L↓） ， 风湿科随诊予甲泼尼龙片 10mg q12h口服 ， 01-06起体温转平；
  • 2019-01-08 复查WBC4.31X10^9/L；N 68%；hsCRP 28.7mg/L；PCT 0.09ng/mL；ESR 16mm/H；sCr 111μmol/L；UA711μmol/L；停美罗培南 ， 患者未再发热、腹痛等；
  • 2019-01-14 右前臂伤口较前明显好转 ， 体温平 ， 无腹痛等不适 ， 改异烟肼0.3g qd+吡嗪酰胺1g qd+莫西沙星0.4g qd+利奈唑胺0.3g q12h口服联合抗结核 ， 出院转当地医院继续治疗 。
    • 出院后随访：
    • 2019-01-30 痰分枝杆菌培养阴性 。
    • 电话随访：出院后当地继续抗结核 ， 体温平 ， 无腹痛 ， 右前臂伤口逐渐愈合；2019-03右前臂伤口完全愈合 ， 未再渗液化脓；2020-06复查胸部CT示两肺散在小结节较2020-03相仿 ， 评估病情稳定停抗结核药 。
    青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……文章插图
    病例复盘
    最终诊断
    1. 全身播散性结核病：前臂皮肤软组织、两肺、肠（回盲部）
    2. 回盲部肠壁继发细菌感染可能
    3. 系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎
    诊断依据
    患者青年女性 ， 因SLE、狼疮性肾炎长期服用激素及免疫抑制剂；右前臂感染病灶病程长达半年 ， 伴脓肿形成 ， 切开引流后伤口迁延不愈；WBC不高 ， CRP轻度升高 ， 常规抗细菌治疗疗效差 ， 2次查T-spot轻度升高 ， 脓液及创面分泌物涂片找抗酸杆菌阳性 ， mNGS检出大量结核分枝杆菌核酸序列 ， 培养见结核分枝杆菌生长 ， 予抗结核治疗后渗液及脓苔明显减少 ， 伤口好转愈合 ， 故考虑右前臂皮肤软组织结核感染诊断明确 。
    患者胸部CT示两肺多发斑点、斑片样病变 ， 右肺背段病灶呈增殖性肉芽肿样改变 ， 符合肺结核典型表现 ， 虽入院后痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养阴性 ， 结合病史及影像学变化考虑两肺结核感染诊断明确 。 患者末端回肠壁稍增厚伴淋巴结肿大 ， 从一元论考虑肠道结核可能性大 。 入院后出现腹痛高热伴PCT明显升高 ， 美罗培南抗细菌后体温及腹痛好转 ， 降PCT下降至正常 ， 故考虑继发细菌感染可能 。 患者既往有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎 ， 长期口服激素及免疫抑制剂 ， 考虑诊断明确 。
    经验与体会
    1. 结核病目前往往在定点专科医院诊治 ， 导致综合性医院年轻医师缺乏对典型结核病临床及影像学的认识 ， 警惕性不够 ， 且喹诺酮类广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用常常混淆结核的诊治 ， 更加剧了结核感染的漏诊和误诊 。 对治疗效果不好的慢性感染或溃疡性/空洞性病变需警惕分枝杆菌感染可能 ， 注意完善T-SPOT.TB、血沉、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养等进一步排查 。
    2. 临床医师在诊治感染性疾病的过程中 ， 应高度重视病原学检查 ， 尽早明确致病病原体进行目标性治疗 。 该患者病程半年 ， 反复清创好转不明显 ， 辗转多家医院 ， 但整个病程中未见病原学检查结果 ， 一直经验性抗感染 ， 导致长时间漏诊结核 ， 病灶迁延不愈 ， 给患者造成很大的痛苦和不必要的创伤 。 该患者入我科1天后涂片找抗酸杆菌即阳性 ， 快速锁定病原体 ， 明确诊断 。
    3. T-SPOT.TB是近年来结核检测、尤其是潜伏结核检测的重要指标；诊断结核感染的敏感性约为90% ， 特异性>95% 。 T-SPOT.TB检测结果依赖于患者的细胞免疫情况 ， 淋巴细胞低、先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗患者假阴性明显增加 。 临床医生应根据患者免疫状态合理判读T-SPOT.TB结果 ， 阴性或轻度升高不要轻易排除结核诊断 。 该患者长期服用激素及免疫抑制剂 ， 外院T-SPOT.TB轻度升高并未引起临床医生的重视 ， 导致漏诊结核 。


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